ประกันสุขภาพ Copayment ถือเป็นนโยบายใหม่ที่มีผลบังคับใช้เมื่อเดือนมีนาคม 2568 ที่ผ่านมา หลัก ๆ คือเป็นการที่ผู้เอาประกันต้องจ่ายค่ารักษาพยาบาลบางส่วนเมื่อเข้ารับการรักษา ซึ่งเป็นการนโยบายจาก สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.)
การปรับนโยบายแบบใหม่นี้ ทำให้หลายคนเกิดคำถามและมีข้อสงสัยกันอย่างมาก รวมไปถึงผู้ที่มีประกันสุขภาพอยู่แล้วต่างก็สงสัยว่า ตนเองจะได้รับผลกระทบอะไรหรือไม่ และสำหรับผู้ที่ยังไม่มีประกันสุขภาพ และต้องการทำประกัน ยังมีความคุ้มค่าที่จะทำหรือไม่ ซึ่ง SCNews จะขอมาอธิบายถึงประเด็นดังกล่าวกันในบทความนี้
ประกันสุขภาพ Copayment คืออะไร
Copayment ในแง่ของประกันสุขภาพ คือ การมีส่วนร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลในแต่ละครั้ง ซึ่งจะกำหนดเงื่อนไขการมีส่วนร่วมการจ่ายไว้ในกรมธรรม์ประกันสุขภาพ โดยให้ผู้ที่ทำประกันสุขภาพจะต้องจ่ายค่ารักษาพยาบาล ในอัตราเปอร์เซ็นต์คงที่จากค่ารักษาพยาบาลทั้งหมด และต้องจ่ายทุกครั้งที่มีการเคลม
ใครบ้างที่ได้รับผลกระทบจากนโยบาย Copayment
นโยบาย Copayment ของประกันสุขภาพจะส่งผลต่อผู้ซื้อประกันสุขภาพรายใหม่ ตั้งแต่วันที่ 20 มีนาคม 2568 เป็นต้นไปเท่านั้น โดยจะส่งผลกระทบในเรื่องค่ารักษาพยาบาล ถ้าเมื่อใดก็ตามที่ผู้ซื้อประกันรายใหม่ มีจำนวนครั้งการเคลมและมียอดเคลมเกินกว่าที่กำหนดไว้ในกรมธรรม์ ในรอบปีถัดไปจะเข้าเงื่อนไขการมีส่วนร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลทันที
ส่วนผู้ที่ทำประกันสุขภาพรายเก่า ผู้ที่ต่ออายุกรมธรรม์ภายในเวลาที่กำหนด รวมไปถึงผู้ซื้อประกันสุขภาพรายใหม่ก่อนวันที่ 20 มีนาคม 2568 จะไม่ได้รับผลกระทบจากนโยบาย Copayment
เกณฑ์การเข้าเงื่อนไข ประกันสุขภาพ Copayment
การมีส่วนร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลในแต่ละครั้ง โดยผู้ทำประกันจะต้องจ่ายค่ารักษาพยาบาลในอัตราเปอร์เซ็นต์คงที่ จากค่ารักษาทั้งหมด แบ่งได้เป็น 3 กรณี ดังนี้
- เคลมป่วยเล็กน้อย หรืออาการที่ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล เคลมตั้งแต่ 3 ครั้ง ต่อปีกรมธรรม์ + ยอดเคลมสินไหมรวมตั้งแต่ 2 เท่าของเบี้ยประกันสุขภาพในปีกรมธรรม์นั้น เท่ากับผู้เอาประกันต้องร่วมจ่าย 30% ทุกค่ารักษาในปีกรมธรรม์ถัดไป
- เคลมสำหรับโรคทั่วไป ไม่รวมการผ่าตัดใหญ่และโรคร้ายแรง เคลมตั้งแต่ 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์ + ยอดเคลมสินไหมรวมตั้งแต่ 4 เท่าของเบี้ยประกันสุขภาพในปีกรมธรรม์นั้น เท่ากับผู้เอาประกันต้องร่วมจ่าย 30% ทุกค่ารักษาในปีกรมธรรม์ถัดไป
- หากผู้เอาประกันเข้าเงื่อนไขทั้ง 2 กรณีข้างต้น เป็นกรณีที่ 1 + กรณีที่ 2 เท่ากับผู้เอาประกันต้องร่วมจ่าย 50% ทกุค่ารักษาในปีกรมธรรม์ถัดไป
ประกันสุขภาพแบบ Copayment ยังน่าทำอยู่หรือไม่
แม้จะการปรับเปลี่ยนนโยบายการทำประกันสุขภาพให้เป็นแบบ Copayment แล้ว แต่การทำประกันสุขภาพยังคงเป็นเรื่องที่มีความจำเป็นอยู่ เพราะประกันยังสามารถช่วยรองรับค่ารักษาพยาบาลที่จำเป็น โดยเฉพาะในกรณีที่ถูกตรวจพบว่าเป็นโรคร้ายแรง เป็นโรคที่มีค่าใช้จ่ายในการรักษาสูง หรือกรณีที่ต้องเข้ารับการผ่าตัดฉุกเฉิน ประกันสุขภาพยังคงเป็นเครื่องมือสำคัญที่จะช่วยบรรเทาภาระค่าใช้จ่ายให้คุณได้
ข้อดีและข้อเสียของประกันสุขภาพ Copayment
ข้อดี
- เบี้ยประกันสุขภาพถูกลง ทำให้คนสามารถเข้าถึงประกันสุขภาพได้ง่ายขึ้น เหมาะสำหรับผู้เอาประกันที่มั่นใจว่าตนเองมีสุขภาพร่างกายที่แข็งแรง
- ลดความเสี่ยงในการปรับเบี้ยประกันสุขภาพเพิ่มในอนาคต จากการใช้สิทธิ์เบิกค่าสินไหมทดแทนจากบริษัทประกันที่มากเกินความจำเป็น เพราะปัจจุบันมีอัตราการเคลมประกันสุขภาพที่สูง และมีการเคลมสินไหมที่เกินความจำเป็นทางการแพทย์เป็นจำนวนมาก อาจส่งผลกระทบ
ข้อเสีย
- จำเป็นต้องร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลเพิ่มเติม หากเข้าเงื่อนไขที่ระบุไว้ในกรมธรรม์
- ไม่เหมาะกับผู้เอาประกันที่มีอาการเจ็บป่วยเล็กน้อยบ่อยครั้ง
- ต้องวางแผนการเงินให้จริงจังมากขึ้น เพราะไม่สามารถโอนความเสี่ยงไปให้บริษัทประกันรับผิดชอบได้ทั้งหมดเหมือนเมื่อก่อนแล้ว
เงื่อนไขประกันสุขภาพ Copayment ที่มีผลบังคับใช้เมื่อ มีนาคม 2568 ที่ผ่านมานั้น ถือเป็นการปรัยบเปลี่ยนครั้งสำคัญ เพื่อสร้างสมดุลให้กับระบบประกันสุขภาพ แม้จะมีข้อจัดในบางเรื่อง แต่ปฏิเสธไม่ได้เลยว่า การมีประกันสุขภาพก็ยังคงสร้างความอุ่นใจให้กับทุกคนได้ ช่วยบริหารความเสี่ยงในด้านการรักษาพยาบาล สิ่งที่สำคัญที่สุด คือ ทุกคนควรทำความเข้าใจในเรื่องอย่างละเอียด และสามารถเลือกแผนประกันที่เหมาะกับตนเองได้
